SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari siswa:
Nama : ROSARIA SYARIFAH
No. Induk : 0125
Kelas : VII
Sekolah : SMP Miftahul Ulum Batang
Alamat Asal : Ds.Menjangan RT.01/III Kec.Subah Kab.Batang 51262
Bahwa anak tersebut saya nyatakan pindah/keluar dari SMP Miftahul Ulum Batang dan mengajukan pindah ke …………………..…….……..sejak tanggal ………………………
dengan alasan :
1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.
Batang, …,………………. 2013
Yang menerangkan,
Orangtua/Wali murid
………………………….
YAYASAN MIFTAHUL ULUM BATANG
SMP MIFTAHUL ULUM
NPSN: 20364897
Alamat : Jl. Cepoko Ds. Cepokokuning No. 26 Batang
0285 7891817 JAWA TENGAH PO BOX 262
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 422/118/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Miftahul Ulum Kec. Batang Kab. Batang, menerangkan bahwa :
1. Nama : ROSARIA SYARIFAH
2. Tempat, Tanggal Lahir : Batang,19 Juli 2000
3. Nomor Induk Sekolah : 0125
4. Jenis Kelamin : Islam
5. Kelas : VII
Sesuai dengan surat pernyataan dari Orang Tua/Wali Siswa :
1. Nama : ABDUL FATAH
2. Pekerjaan : ……………………………..
3. Alamat : Ds.Menjangan RT.01/III Kec.Subah Kab.Batang 51262
Telah mengajukan pindah ke : ……………………………..
Dengan alasan : Mengikuti Orang Tua
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila sudah diterima di Sekolah baru, mohon isian di bawah ini harap dikirim kepada kami.
Batang, 21 Agustus 2013
Kepala Sekolah,
Khujazi, S.Pd.I
NIY. 19620515201101
NSS :
Nama Siswa :………………………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………….
Status : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Kepala Sekolah
………………………….
NIP……………………..
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua/wali dari siswa:
Nama : NAIFIATUR RIFQIANA
No. Induk : 0116
Kelas : VII
Sekolah : SMP Miftahul Ulum Batang
Alamat Asal : Ds.Menjangan RT.04/III Kec.Subah Kab.Batang 51252
Bahwa anak tersebut saya nyatakan pindah/keluar dari SMP Miftahul Ulum Batang dan mengajukan pindah ke …………………..…….……..sejak tanggal ………………………
dengan alasan :
1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.
Batang, …,………………. 2013
Yang menerangkan,
Orangtua/Wali murid
………………………….
YAYASAN MIFTAHUL ULUM BATANG
SMP MIFTAHUL ULUM
NPSN: 20364897
Alamat : Jl. Cepoko Ds. Cepokokuning No. 26 Batang
0285 7891817 JAWA TENGAH PO BOX 262
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 422/119/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMP Miftahul Ulum Kec. Batang Kab. Batang, menerangkan bahwa :
1. Nama : NAIFIATUR RIFQIANA
2. Tempat, Tanggal Lahir : Batang, 23 Desember 2000
3. Nomor Induk Sekolah : 0116
4. Jenis Kelamin : Islam
5. Kelas : VII
Sesuai dengan surat pernyataan dari Orang Tua/Wali Siswa :
1. Nama : BUYARI
2. Pekerjaan : ……………………………..
3. Alamat : Ds.Menjangan RT.04/III Kec.Subah Kab.Batang 51252
Telah mengajukan pindah ke : ……………………………..
Dengan alasan : Mengikuti Orang Tua
Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila sudah diterima di Sekolah baru, mohon isian di bawah ini harap dikirim kepada kami.
Batang, 21 Agustus 2013
Kepala Sekolah,
Khujazi, S.Pd.I
NIY. 19620515201101
NSS :
Nama Siswa :………………………………………………………….
Nomor Induk : ………………………………………………………….
Nama Sekolah : ………………………………………………………….
Status : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Desa/Kelurahan : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….
Kabupaten : ………………………………………………………….
Propinsi : ………………………………………………………….
Kepala Sekolah
………………………….
NIP……………………..